ประกันกลุ่ม
ประกาศมหาวิทยาลัย
ประกาศมหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ว่าด้วย หลักเกณฑ์ วิธีการ เงื่อนไข การเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล ค่าเล่าเรียนบุตร ค่าสงเคราะห์ศพของพนักงานมหาวิทยาลัย พ.ศ. 2569
Flexible Benefits
เอกสารที่เกี่ยวข้อง
การเคลมประกันสุขภาพแบบกลุ่ม
1
ขั้นตอนการเคลมประกันสุขภาพกลุ่มในรูปแบบเอกสาร กรณีบุคลากรเข้ารับการรักษาพยาบาลและต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลด้วยตนเอง
2
แบบฟอร์มที่ 1 แบบฟอร์มเรียกร้องสินไหมกรณีผู้ป่วยนอก (OPD) - ใบนำส่งเอกสารเรียกร้องสินไหมทั่วไป
3
แบบฟอร์มที่ 2 แบบฟอร์มเรียกร้องสินไหมกรณีผู้ป่วยนอก (IPD) - ใบนำส่งเอกสารเรียกร้องสินไหมทั่วไป
4
แบบฟอร์มที่ 3 หนังสือแจ้งความประสงค์การขอเอกสารคืน
5
ตัวอย่างเรียกร้องสินไหม OPD - ผู้ป่วยนอก
6
ตัวอย่างเรียกร้องสินไหม IPD - ผู้ป่วยใน (ค่ารักษาพยาบาล)
7
ตัวอย่างเรียกร้องสินไหม IPD - ผู้ป่วยใน (ค่าชดเชยรายวัน)
การเคลมประกันสุขภาพแบบกลุ่ม กรณีเสียชีวิต
รายละเอียดสำหรับเอกสารเรียกร้องสินไหมมรณกรรมและเอกสารต่างๆ ดังนี้
1. ใบนำส่งเอกสารเรียกร้องสินไหมมรณกรรม
2. แบบอ้างสิทธิ์ ก.
3. แบบอ้างสิทธิ์ ข.
4. สำเนาหนังสือรับรองการตาย หรือสำเนาใบรับแจ้งการตาย
5. ภาพถ่ายผู้รับประโยชน์คู่กับบัตรประจำตัวประชาชน *หนึ่งภาพต่อผู้รับประโยชน์หนึ่งคน*
6. สำเนาสมุดบัญชีธนาคารผู้รับประโยชน์ พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
รายละเอียดสำหรับเอกสารเรียกร้องสินไหมมรณกรรมและเอกสารต่างๆ ดังนี้
1. ใบนำส่งเอกสารเรียกร้องสินไหมมรณกรรม
2. แบบอ้างสิทธิ์ ก.
3. แบบอ้างสิทธิ์ ข.
4. สำเนาหนังสือรับรองการตาย หรือสำเนาใบรับแจ้งการตาย
5. ภาพถ่ายผู้รับประโยชน์คู่กับบัตรประจำตัวประชาชน *หนึ่งภาพต่อผู้รับประโยชน์หนึ่งคน*
6. สำเนาสมุดบัญชีธนาคารผู้รับประโยชน์ พร้อมรับรองสำเนาถูกต้อง
1
แบบฟอร์มการพิสูจน์ทราบตัวตนกรณีมรณกรรม
สรุปนี้สร้างโดย AI จากเนื้อหาไฟล์ อาจไม่ครบถ้วน 100% ควรตรวจสอบกับต้นฉบับก่อนใช้อ้างอิง
เอกสารนี้เป็นแบบฟอร์มของ SE Life เรื่อง “แบบฟอร์มการพิสูจน์ทราบตัวตนและเรียกร้องสินไหมมรณกรรม สำหรับตัวแทน/สาขา (KYC Statement for Death Claims)” ใช้กรอกข้อมูลกรมธรรม์ ผู้เอาประกันภัย ผู้ยื่นคำขอ และผู้รับประโยชน์
ผู้เกี่ยวข้องคือผู้รับประโยชน์/ผู้แทนโดยชอบธรรม/บิดามารดาหรือผู้ปกครองของผู้เยาว์/ทายาท โดยต้องแนบสำเนาบัตรประชาชน สำเนาทะเบียนบ้าน และภาพถ่ายคู่กับบัตรประชาชนของผู้รับประโยชน์
ในแบบฟอร์มมีตารางให้กรอกรายชื่อ-สกุล เลขที่บัตรประชาชน และรายการเอกสารที่แนบของแต่ละคน พร้อมลงลายมือชื่อผู้ทำการพิสูจน์ทราบตัวตนด้วย
หน้า 2 เป็นตัวอย่างการถ่ายรูปคู่กับบัตรประชาชน โดยระบุว่าต้องไม่สวมแว่นตา รูปถ่ายต้องชัดเจน และบัตรประชาชนต้องเห็นรายละเอียดครบ
ไม่พบวันที่หรือกำหนดเวลาสำคัญในเอกสารนี้
2
แบบอ้างสิทธิ ก
สรุปนี้สร้างโดย AI จากเนื้อหาไฟล์ อาจไม่ครบถ้วน 100% ควรตรวจสอบกับต้นฉบับก่อนใช้อ้างอิง
เอกสารนี้เป็นแบบฟอร์ม “คำแถลงของผู้เอาประกัน” ของ SE Life/บริษัท อาคเนย์ประกันชีวิต สำหรับให้บุคคลตามกฎหมายในเงินประกันตอบคำถามเกี่ยวกับผู้เสียชีวิตเพื่อประกอบการพิจารณาสินไหม
เกี่ยวข้องกับผู้เอาประกัน/ผู้เสียชีวิต ผู้รับประโยชน์หรือผู้มีสิทธิตามกฎหมาย แพทย์ผู้รักษา และพยาน
มีสาระให้กรอกข้อมูลกรมธรรม์ จำนวนเงินเอาประกัน สาเหตุและวันเสียชีวิต ประวัติการเจ็บป่วย อุบัติเหตุ/การฆ่าตัวตาย การรักษาพยาบาล และชื่อแพทย์/สถานพยาบาล
ตอนท้ายมีคำรับรองและช่องลงลายมือชื่อผู้มีสิทธิเรียกร้อง พยาน และวันที่ลงนาม
ไม่พบวันกำหนดส่งหรือกำหนดเวลาสำคัญระบุชัดเจนในเอกสารนี้
3
แบบอ้างสิทธิ ข
สรุปนี้สร้างโดย AI จากเนื้อหาไฟล์ อาจไม่ครบถ้วน 100% ควรตรวจสอบกับต้นฉบับก่อนใช้อ้างอิง
เอกสารนี้เป็นแบบฟอร์ม “ใบรับรองของแพทย์ผู้รักษา” ของบริษัท อาคเนย์ประกันชีวิต สำหรับใช้ประกอบการขอค่าสินไหมทดแทนการประกันชีวิตในกรณีทุพพลภาพสิ้นเชิงถาวร
เกี่ยวข้องกับผู้เอาประกันภัย แพทย์ผู้รักษา และพยาน โดยให้แพทย์กรอกรายละเอียดผู้ป่วย วันที่เริ่มป่วย/เกิดอุบัติเหตุ อาการ การรักษา ระยะเวลา และความเห็นทางการแพทย์
มีส่วนลงนามของแพทย์ผู้รักษา พร้อมที่อยู่ เลขที่ใบอนุญาต และวันเดือนปีที่ออกเอกสาร รวมถึงลายมือชื่อพยาน
เป็นเอกสารแบบฟอร์มเปล่า ไม่พบการกรอกข้อมูลเฉพาะรายหรือกำหนดวันสำคัญในเอกสารนี้
4
ใบนำส่งเอกสารเรียกร้องสินไหมมรณกรรม
สรุปนี้สร้างโดย AI จากเนื้อหาไฟล์ อาจไม่ครบถ้วน 100% ควรตรวจสอบกับต้นฉบับก่อนใช้อ้างอิง
เอกสารนี้เป็น “ใบนำส่งเอกสารเรียกร้องสินไหมมรณกรรม (Group Insurance)” ของ SE Life สำหรับใช้ส่งเอกสารประกอบการเคลมกรณีผู้เอาประกันเสียชีวิต
เกี่ยวข้องกับผู้เอาประกันภัย/ผู้รับประโยชน์ โดยมีช่องกรอกข้อมูลส่วนตัว และเลือกประเภทการส่งเคลม เช่น ครั้งแรก, เพิ่มเติม, หรือพิจารณาใหม่
หน้าเอกสารระบุรายการเอกสารที่ต้องแนบจำนวนมาก เช่น แบบคำร้อง, ใบมรณบัตร, สำเนาบัตรประชาชน/ทะเบียนบ้าน, รายงานแพทย์/ตำรวจ, เอกสารผู้รับประโยชน์ และเอกสารกรณีอุบัติเหตุหรือคู่สมรสเสียชีวิต
มีส่วนสำหรับเจ้าหน้าที่บริษัทตรวจรับเอกสารว่า “ครบ/ไม่ครบ” และบันทึกหมายเหตุ
หมายเหตุด้านล่างระบุให้ส่งเอกสารประกอบการพิจารณาสินไหมภายใน 15 วันนับแต่วันที่บริษัทได้รับเอกสารเคลมครั้งแรก และเอกสารบางส่วนต้องรับรองสำเนาถูกต้องโดยผู้รับประโยชน์; เอกสารลงวันที่ 1 Sep 24
5
หนังสือยินยอมและมอบอํานาจการขอรายงานแพทย์กรณีมรณกรรม
สรุปนี้สร้างโดย AI จากเนื้อหาไฟล์ อาจไม่ครบถ้วน 100% ควรตรวจสอบกับต้นฉบับก่อนใช้อ้างอิง
เอกสารนี้เป็น **หนังสือยินยอมและมอบอำนาจการขอรายงานแพทย์** ของบริษัทอาคเนย์ประกันชีวิต จำกัด (มหาชน)
ใช้สำหรับให้ผู้เอาประกัน/ทายาทผู้เอาประกัน ยินยอมให้แพทย์ โรงพยาบาล คลินิก หรือสถานพยาบาล เปิดเผยและส่งสำเนาประวัติการตรวจรักษาทั้งหมดให้บริษัท
วัตถุประสงค์เพื่อประกอบการพิจารณาสินไหมทดแทนให้ถูกต้องและเป็นธรรม
ผู้เกี่ยวข้องคือ ผู้รับประโยชน์/ทายาทผู้เอาประกัน, พยาน และหน่วยบริการทางการแพทย์
ไม่พบการระบุวันที่หรือกำหนดเวลาสำคัญในเอกสารหน้าเดียวนี้